Реформа здравоохранения: взгляд экономиста

Оригинал: http://www.miloserdie.ru/articles/reforma-zdravoohraneniya-vzglyad-ekonomista

Лариса Дмитриевна Попович, директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, кандидат биологических наук.

Сколько нужно денег, где их взять и кому отдать?

Реформу здравоохранения нужно начать со стандартизации программы государственных гарантий.Нужно понять: что, кому, и на каких условиях положено бесплатно. На сегодняшний день программа государственных гарантий не дает возможности точно определить, сколько нам нужно денег, и кто является бенифициаром этой системы. А определение этих двух позиций — основное условие нормального реформирования.

Когда мы поймем, сколько нужно денег, следующим вопросом будет: «Где их взять?».
Нужно искать, кого из партнеров нам необходимо привлекать, на каких условиях, должен ли участвовать в оплате пациент.

Вот эти три позиции нужно прояснить, и тогда станет ясно, как нам менять нормативную базу, которая позволила бы новую модель реализовать.

Необходима инвентаризация того, что мы имеем. Потому что денег в системе здравоохранения в России немало. Вопрос только в том, как они используются и как повышать их эффективность. Вот эти действия необходимо совершить, они позволят начать реформу.
Мы уже двигаемся в эту сторону, но разные субъекты это делают с разной скоростью и разной эффективностью.

Количество медицинских учреждений в регионе определяется их мощностью, структурой заболеваемости, и потребностями населения. А потребности населения достаточно понятны. Стандарты и протоколы лечения создаются во всем мире именно для того, чтобы понять, как планировать сеть и ее мощность. Это все легко считается. Надеюсь, что департамент здравоохранения Москвы при формировании программы проводил такие подсчеты. На других территориях подсчеты были произвелдены.

И структура оказания медицинской помощи выстраивалась именно под объем гарантий. Все реструктуризации, которые проводились в субъектах, привязывались к этой программе, причем с учетом развития процессов на будущее. Это — очевидные вещи. Мне неизвестно, велись ли такие подсчеты для Москвы и учитывались ли эти цифры при планировании реформ.

Что стоит за нормативами?

Снижения нормативов подушевого финансирования бояться не стоит. Произошло некоторое перераспределение средств, небольшое, совсем крохотное сокращение стоимости единицы помощи. Это мало на что влияет.

Программа государственных гарантий всегда была очень диалектической. Она рассчитывалась, исходя из тех средств, которые были. И просто обратным счетом рассчитывались нормативы финансирования.

Дело не в сокращении нормативов, а в том, что эти нормативы все равно не отражали себестоимость лечения. Были одни виртуальные цифры, а сейчас — другие. И что? Программа госгарантий от этого конкретнее не стала. 

Проблема в другом: в том, что мы до сих пор имеем программу государственных гарантий декларативную, до конца не просчитанную. Наша программа государственных гарантий включает все виды государственной помощи.
У нас застраховано практически все что движется: российские граждане, иностранные граждане, лица без гражданства
Но при этом четкого понимания того, заплатили за человека или нет, у нас нет. Потому что работодатели платят в одно место, пользуются — другие, непонятно кто и за что платит. Сказать, сколько денег нужно системе, можно только постфактум, для этого нужно понять, где и чего не хватает и кто из субъектов что просит.

Система непрозрачна

Система непрозрачна, не сбалансирована, не просчитана. И невозможно ее рассчитать и сбалансировать потому, что слишком много степеней неопределенности. У нас сильный дисбаланс между тем, что планировалось и тем, что вышло на практике.

Если вы посмотрите отчет о выполнении программы госгарантий, то увидите, что никогда не было четкого попадания в нормативы, которые рассчитывает минздрав. Если внимательно посмотреть отчеты минздрава, то видно, что стоимость единиц медицинской помощи очень сильно колеблется. Например минимальная стоимость койко-дня в стационаре отличается от максимальной в 10 раз. Минимальная стоимость обращения в поликлинику в связи с заболеванием отличаются от максимальной в 39 раз, а стоимость профилактического обращения — в 63 раза. Могут ли такие цифры быть результатом какого-то планирования?

На мой взгляд, федеральная программа государственных гарантий не играет роли в планировании, и не является серьезным нормативным документом. Потому что при таких колебаниях можно говорить о том, что система не управляема. Она формирует свою собственную систему организации медицинской помощи, и живет своей собственной жизнью. Это говорит о том, что у нас отсутствует вертикаль управления. И программа государственных гарантий является не более, чем декларацией.

Неограниченный объем обещаний

Территориальные программы государственных гарантий у нас не могут быть меньше по объему обещаний, чем федеральная. Программа госгарантий обещает нам неограниченный объем видов медицинской помощи, свободный выбор медицинских учреждений и единственное ограничение — финансовое. Т.е. свобода выбора ограничена объемом средств, который мы имеем.

Попробую объяснить на примере. Мы сказали: «У нас будет банкет на 150 человек». Но денег у нас — на 30. И с такими вводными мы принимаемся в разных субъектах организовывать банкет на 150 персон. Понятно, что придется искать недостающие средства. Какие-то субъекты находят дополнительные деньги, и могут себе позволить в 63 раза более высокие тарифы, какие-то — не находят, и у них тарифы ниже. Все они пытаются найти выход, исходя из тех средств, которые есть. Поэтому программа государственных гарантий — это документ, который гарантирует нам некий минимальный объем обещаний.

Если реальный подушевой норматив у нас почти 11 000 рублей, но при этом мы говорим, что есть дефицит программы государственных гарантий, значит, там нет 11 тысяч.

Зачем нам квоты?

Что касается квот, то они существуют и в развитых странах. В Англии, например, плановую операцию можно ждать 2-3 года — бывает, что пациенты и умирают, не дождавшись. Но все прекрасно понимают, что если ты дождался, то тебе все сделают бесплатно. Никто не вымогает деньги.

Когда в системе ограничено число денег, то очевидно, что всем не хватит и выстраивается очередь. Квота — это стремление упорядочить эту очередь. Если продукт перестанет быть дефицитным, квоты исчезнут. И министерство здравоохранения, включив высокие технологии в систему ОМС, сказало: «Теперь все субъекты могут сами оказывать высокотехнологичную помощь». А это значит, что расширилось число тех, кто предоставляет эту помощь. И в связи с этим количества услуг, которые ограничены квотами, должно стать поменьше. Стационарная помощь более доступна, чем высокотехнологичная.

Помощь обычная и высокотехнолгичная

Высокотехнологичная помощь — это медицинская помощь с использований технологий, которые требуют высокой квалификации врачей. Когда технологии осваиваются на территории, они становятся рутинными, и переносятся из «высоких» технологий в стационарные. 

Аортокоронарное шунтирование стали делать в регионах, когда-то оно было только в списке высокотехнологичной помощи. 400 наименований введено в прошлом году в систему ОМС. Операции, которые раньше относилось к разряду высоких технологий, стали делаться в крупных региональных больницах. Трансплантацию делают не везде, нейрохирургические операции делают часто, но не везде, онкологические операции проводят практически везде. Даже пересадку костного мозга делают теперь не только в Москве. В регионах высокотехнологичная помощь есть. Вопрос — на каком уровне, и каковы последствия. Должна быть система экспертной оценки качества этих операций.

Это естественное развитие — медицинские технологии из эксклюзивных становятся рутинными. И то, что можно было раньше получить только в Москве, теперь есть и в регионах. Это уже хорошо. А то, что приходится ждать — извините, здесь вариантов нет, все всем и задаром — не бывает. Мы с этого начали разговор — программа государственных гарантий обещает все всем и бесплатно. А финансирования — не хватает. Понятно, что начинаются сложности с территориальными программами ОМС, поэтому они так сильно отличаются.

Самая большая проблема сейчас в том, что обязательства — размыты. Мы не знаем, сколько денег нам надо, потому что не знаем, сколько помощи, кому и какой нужно оказывать. 

Эффективность – в спасенных жизнях

Деньги — не главная проблема, главная проблема в отсутствии ясности и прозрачности самих обязательств, а во-вторых — в низкой эффективности системы здравоохранения.
Есть много моментов, когда мы деньги тратим нерационально. И это приводит к потерям.

Несмотря на то, что в здравоохранении речь идет о жизни, эффективность лечения тоже можно оценить, причем именно в деньгах. Если результатом считать, например, спасенные жизни, то в России теряется значительно больше жизней, чем при аналогичном финансировании в других странах. Эффективность низкая по разным причинам, из-за того, что врачи перегружены, из-за того что у них низкая компетентность, причин — масса.

Но эффективность здравоохранения действительно очень низка. Россия теряет больше «лет жизни» пациентов, чем при тех же деньгах в других странах.

Изменения идут, просто маленькими шагами. Были произведены закупки диагностического оборудования, это очень хорошо. Сейчас занимаются образованием врачей, это тоже хорошо. 

А вот средства, выделяемые на диспансеризацию, на мой взгляд, могли бы расходоваться более эффективно. Постепенно жизнь нас заставит считать деньги. Но для этого нам необходимо в программе государственных гарантий четко определить — кому, что, и как мы собираемся давать бесплатно. 

Записала Алиса Орлова

Дата публикации: 10.12.2014

(53)